Mediis Werkwijze

Mediis Ouderenzorg vierkantHet aantal ouderen neemt toe en zij leven steeds langer. Een deel is kwetsbaar, vaak met complexe problematiek. Mediis biedt ondersteuning aan de huisartsenpraktijken met een zorgprogramma. Het doel is het bieden van kwalitatief hoogwaardige zorg. De bij Mediis aangesloten huisartsen bieden de zorg aan vanuit hun praktijk. Zij doen dit in samenwerking met andere zorgverleners. 

Kwetsbare ouderen doen vaker een beroep op de huisarts, thuiszorg en andere hulpverleners in de eerste lijn. Het doel van het zorgprogramma is om de zorg voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers te verbeteren, zodat ouderen zo lang mogelijk in optimale gezondheid in de omgeving van hun voorkeur kunnen wonen.

Het zorgprogramma

De primaire zorg wordt verleend door de huisarts en hij/zij is medische eindverantwoordelijk. De praktijkondersteuner | POH-ouderenzorg kan daarbij helpen. Verder werkt de huisarts nauw samen met de wijkverpleegkundige en de specialist ouderengeneeskunde. Ook worden er soms andere zorgverleners betrokken zoals de praktijkondersteuner GGZ, de apotheker, geriater, ergotherapeut, diëtist, geriatrisch fysiotherapeut en de psycholoog. Er zijn daarnaast korte lijnen met gemeente en de WMO.

Alle zorgverleners werken volgens de afspraken van het zorgprogramma. Voor de patiënt levert dit voordelen op:

  • Eén aanspreekpunt voor alle zaken rondom de ziekte
  • Behandelafspraken worden op elkaar afgestemd
  • Betere mogelijkheden om met de aandoeningen en situatie, en de gevolgen ervan om te gaan
  • Complicaties kunnen worden voorkomen of uitgesteld
  • Het verbetert de kwaliteit van leven

Het zorgprogramma is voor kwetsbare ouderen vanaf 75 jaar en jong dementerenden. Daarnaast is het ook bruikbaar voor mensen met een complexe zorgvraag of met een problematisch verlies van eigen regie of zelfstandigheid die jonger zijn dan 75 jaar.

Huisbezoek

Om eventuele problemen op tijd te ontdekken en aan te kunnen pakken wil de huisarts weten hoe het gaat met oudere patiënten. De POH-ouderenzorg van de huisartsenpraktijk of de wijkverpleegkundige benadert mensen van 75 jaar en ouder voor een huisbezoek. Tijdens een huisbezoek bespreekt de praktijkondersteuner of wijkverpleegkundige met behulp van een vragenlijst verschillende onderwerpen. Er kan dan worden aangeven hoe het gaat en wat eventuele problemen zijn. Natuurlijk kan ook de mantelzorger bij het huisbezoek aanwezig zijn.

Individueel zorgplan

De relatie tussen patiënt en zorgverlener is de laatst jaren sterk veranderd. Het is niet meer de zorgverlener die bepaalt wat het beste is voor de patiënt, maar de patiënt zelf voert de regie over zijn/haar gezondheid. Bij problemen wordt in goed overleg een individueel zorgplan opgesteld dat afgestemd is op de doelen, wensen en behoeften van de oudere patiënt. Ouderen zijn vaak kwetsbaar op verschillende gebieden tegelijk, zowel medisch als sociaal.

In het zorgplan staat hoe problemen het beste aangepakt kunnen worden. Ook eventuele mantelzorgers worden hier nauw bij betrokken. Er wordt ook rekening gehouden met de belastbaarheid van de mantelzorgers. Alle betrokken zorgverleners werken vervolgens met dit zorgplan. Om de zorg optimaal af te stemmen wordt er een coördinator/casemanager aangesteld. Dat kan de praktijkondersteuner ouderenzorg zijn of de wijkverpleegkundige of de casemanager dementie.

Multidisciplinair overleg | MDO

De betrokken zorgverleners hebben indien nodig overleg om de zorg onderling goed af te stemmen. Indien nodig worden ook de patiënt en de mantelzorger(s) hiervoor uitgenodigd. Mediis ondersteunt huisartsenpraktijken om veilig digitaal te kunnen overleggen.

Proactieve zorgplanning

De huisarts en praktijkverpleegkundige bespreken met kwetsbare ouderen hun wensen voor het levenseinde. Met toestemming kunnen deze gegevens gedeeld worden met thuiszorg, huisartsenpost en ziekenhuis.

Transferbureau

Mediis werkt samen met het transferbureau van Zorgbrug om de huisarts te ondersteunen als er voor een kwetsbare oudere een tijdelijke opname nodig is.

Opname ziekenhuis en verpleeghuis

Continuïteit in de ouderenzorg wordt niet alleen gevraagd binnen de eerste lijn, maar ook tussen eerste en tweede lijn. Daarom maakt Mediis afspraken met ziekenhuizen, verpleeghuizen, thuiszorginstellingen en apothekers over de overdracht bij opname in en ontslag uit het ziekenhuis of verpleeghuis na revalidatie.

Informatie icon pagina voor patienten  Zorg & behandeling | levenseinde

 

­